【案例介绍】

(资料图片仅供参考)

张先生和李先生分别投保两款不同重疾险产品，二人确诊严重癫痫，均经专科医生诊断、脑电图与脑部影像佐证，长期反复强直阵挛大发作，遵医嘱规范服用抗癫痫药物已满8个月，未实施外科手术。

张先生申请理赔顺利获赔，李先生却遭到拒赔，同样确诊重疾，理赔结果截然不同。

【案例分析】

两款产品均将严重癫痫症纳入保障，却因合同定义差异，赔付结果天差地别：

1.张先生投保产品（宽松条款）：确诊后经专科医生指导，规范抗癫痫药物治疗满6个月，即可达标理赔，外科手术仅为可选替代条件，无需强制实施，符合赔付约定正常理赔。

2.李先生投保产品（严苛条款）：条款额外约定，必须先经6个月药物治疗无效，且必须完成神经外科手术，双重条件全部满足才予赔付。李先生仅药物治疗未手术，未达到条款门槛，无法获得赔付。

此外两款产品均明确：发热性抽搐、失神小发作、非全脑性发作，均不在保障范畴。

【风险提示】

1.法定必保的重疾，行业有统一赔付标准，而癫痫这类疾病，是保险公司自行新增重疾保障，无统一监管定义，各家保险公司理赔尺度、严苛程度差异极大。

2.选购重疾险，不能只对比疾病数量，更要逐字核对轻症、重症的理赔定义，警惕“疾病种类多、赔付门槛高”的陷阱。

3.癫痫类疾病理赔，日常务必留存全套病历、脑电图、影像报告、购药与复诊记录，保障后续理赔举证完整。

4.投保时优先选择赔付条件更宽松、无需强制手术即可赔付的产品，降低未来理赔拒赔风险。

一审：金星

二审：李懿

三审：雷晓明